Hospizpflege

Prozessorientierte Hospizarbeit bezieht sich auf eine Reihe von Theorien und Praktiken für die psychotherapeutische Arbeit mit Patienten, Familien und Fachleuten, die sich inmitten von Nahtoderfahrungen befinden, einschließlich komatöser, vegetativer und anderer stark zurückgezogener Bewusstseinszustände. Sie wurde von dem Psychotherapeuten Arnold Mindell entwickelt und ist eine Erweiterung der Prozessorientierten Psychologie ("Prozessarbeit"). Sie basiert auf den Beobachtungen von Arnold und Amy Mindell (1989, 1998) und anderen (Owen 2006, 2007), dass Patienten, die nach den üblichen neuropsychiatrischen Diagnosekriterien (Posner 2007) nicht kommunikativ erscheinen, dennoch die Welt um sich herum wahrnehmen und in der Lage sind, mit subtilen, oft kaum erkennbaren nonverbalen Signalen zu kommunizieren.

Patienten in komatösen Zuständen werden von der Schulmedizin traditionell als Opfer pathologischer Prozesse betrachtet, die normale kognitive und kommunikative Funktionen einschränken. Moderne Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten sogar in anhaltenden vegetativen Zuständen "Inseln" des Bewusstseins aufweisen können. Dennoch wird davon ausgegangen, dass die von der Medizin beschriebenen komatösen und vegetativen Zustände keine eigene Bedeutung haben und die Erfahrungen ihrer Opfer ohne Bedeutung sind.

Da der Patient per definitionem nicht in der Lage ist, seinen eigenen Zustand zu verstehen, darüber nachzudenken oder zu kommunizieren, schließt diese Auffassung die Beteiligung des Patienten an seiner eigenen Versorgung aus. Entscheidungen darüber, ob lebenserhaltende Maßnahmen aufrechterhalten werden sollen oder nicht, müssen auf dem Konsens der ärztlichen Meinung, dem Beitrag der Familie des Patienten und den vor dem Koma abgegebenen Erklärungen des Patienten in Form von Patientenverfügungen und Ähnlichem beruhen.

Die Arbeit im Koma konzentriert sich auf die verbleibende Fähigkeit des Patienten, seinen eigenen Zustand wahrzunehmen, darüber nachzudenken und zu kommunizieren, und macht ihn zu einem aktiven Teilnehmer an seiner eigenen Pflege sowie an Entscheidungen über die Erhaltung oder Beendigung seines Lebens.

Amy Mindell (1998) berichtet über den ersten Fall der Mindells, der die Grundlage für ihre spätere Entwicklung der Komaarbeit bilden sollte. Im Jahr 1986 arbeiteten sie mit einem Mann namens "Peter", der an Leukämie erkrankt war. Arnold Mindell (1989) beschreibt diesen Fall in seinem Buch "Coma: Key to Awakening". Die Mindells wendeten die Methoden der Prozessarbeit bei Peter in verschiedenen Stadien seiner Krankheit an, bis hin zu seinem komatösen Zustand kurz vor dem Tod. Ihre Erfahrungen bildeten die Grundlage für die Methodik der Komaarbeit.

Die Arbeit im Koma beginnt mit der Einstellung, dass der komatöse Patient in der Lage ist, äußere und innere Erfahrungen wahrzunehmen und mit ihnen in Beziehung zu treten, auch wenn sie noch so gering sind. Der Komahelfer versucht daher herauszufinden, welche Kommunikationskanäle dem Patienten offen stehen, und diese Kanäle dann zu nutzen, um mit dem Erleben des Patienten in Beziehung zu treten. Kommunikationskanäle können durch die Wahrnehmung kleiner, manchmal winziger Signale in Form von Bewegungen, Augenbewegungen, Gesichtsausdrücken und Lautäußerungen des Patienten identifiziert werden. Der Komahelfer versucht dann, mit dem Patienten zu interagieren, indem er auf diese Signale eingeht und sie verstärkt.

Während der Interaktion wird der Komahelfer durch das Feedback des Patienten geleitet. Wenn der Komahelfer sich beispielsweise den Vokalisierungen des Patienten anschließt und vielleicht eine zusätzliche Modulation hinzufügt, kann der Patient mit einer Änderung seiner eigenen Vokalisierung reagieren. Darüber hinaus kann der Komahelfer versuchen, eine "binäre" Kommunikationsverbindung herzustellen, indem er den Patienten auffordert, verfügbare Bewegungen wie die Bewegung eines Augenlids oder eines Fingers zu nutzen, um Fragen mit "Ja" oder "Nein" zu beantworten.

Ein häufiges, wenn auch oft unerreichbares Ziel ist es, dass der Patient aus dem Koma erwacht. Obwohl dies bekanntermaßen eine Folge der Komaarbeit ist, ist es nicht das Endziel der Arbeit. Weitere Ziele sind die Unterstützung des Patienten bei der Kommunikation auf jede ihm mögliche Art und Weise sowie die Erleichterung der Beteiligung des Patienten an Entscheidungen über seine Pflege und letztlich die Erhaltung seines Lebens.

Amy Mindell unterscheidet zwei Arten von Interventionen: solche, die von Angehörigen und Freunden des Patienten angewendet werden können, und eine umfassendere Reihe von Interventionen, die von geschulten Komahelfern eingesetzt werden können.

Die Komaarbeit wurde bei Patienten im Koma und im Wachkoma eingesetzt. Sie ist besonders nützlich bei der Arbeit mit Patienten, die dem Tod nahe sind, da sie es den Patienten ermöglicht, Entscheidungen zu treffen, z. B. über die Abwägung zwischen der Menge an narkotischen Medikamenten, die sie erhalten, und der Bewusstseinseintrübung, die sie infolge dieser Medikamente erfahren können.

Regelmäßig kommt es zu Streitigkeiten über die richtige Behandlung von Patienten, die aufgrund von Verletzungen oder Krankheiten nicht mehr ansprechbar sind - in einem komatösen oder vegetativen Zustand -. Wenn bei der medizinischen Untersuchung eine scheinbar irreversible Hirnschädigung festgestellt wird, können emotionale, familiäre und medizinische Meinungen in einen heftigen Konflikt geraten. Gelegentlich dringen solche Fälle in das öffentliche Bewusstsein vor, wie im Fall von Terri Schiavo. Schiavo befand sich seit 1990 in einem anhaltenden vegetativen Zustand. Ihr Ehemann und ihre Familie kämpften lange um die Frage, ob ihre Ernährungssonde entfernt werden sollte, was ihren Tod zur Folge gehabt hätte. Ihr Ehemann setzte sich 2005 durch, was zu Schiavos Tod im März 2005 führte. Ein Schlüsselfaktor in den juristischen Auseinandersetzungen war die Unfähigkeit, Schiavos Präferenz zu erkennen - weiterzuleben oder sterben zu dürfen.

Kürzlich fanden Ärzte in England und Belgien (Owen et al., 2006, 2007) Anzeichen von Bewusstsein bei einer hirngeschädigten Frau, die sich in einem so genannten vegetativen Zustand befand und "äußerlich nicht ansprechbar" war. Als die Ärzte die Patientin aufforderten, sich das Tennisspielen vorzustellen, sahen sie Aktivitätsspitzen im prämotorischen Kortex des Gehirns, die die Reaktionen gesunder Freiwilliger nachahmten. Dasselbe geschah, als man sie aufforderte, sich vorzustellen, wie sie durch ihre Wohnung geht. Diese und andere Studien, bei denen funktionelle Bildgebungsverfahren zum Einsatz kamen, haben Bewusstseinsinseln bei Patienten dokumentiert, die keine äußeren Anzeichen von Bewusstsein zeigten. Sie zeigen, dass in der Selbstwahrnehmung der Patienten mehr vor sich gehen kann, als bei klinischen Routineuntersuchungen erkennbar ist. Eine Schlussfolgerung ist, dass eine Person auch dann ein Bewusstsein haben kann, wenn es keine offensichtlichen äußeren Anzeichen für dieses Bewusstsein gibt.