Φροντίδα νοσηλείας

Η Προσανατολισμένη στη Διαδικασία Νοσηλευτική Φροντίδα αναφέρεται σε ένα σύνολο θεωρίας και πρακτικής για την ψυχοθεραπευτική εργασία με ασθενείς, οικογένειες και επαγγελματίες που βρίσκονται στη μέση εμπειριών κοντά στο θάνατο, συμπεριλαμβανομένων των κωματώδη, φυτικών και άλλων εξαιρετικά αποσυρμένων καταστάσεων συνείδησης. Αναπτύχθηκε από τον ψυχοθεραπευτή Arnold Mindell και αποτελεί επέκταση της Προσανατολισμένης στη Διαδικασία Ψυχολογίας ("process work") Βασίζεται στις παρατηρήσεις των Arnold και Amy Mindell (1989, 1998) και άλλων (Owen 2006, 2007) ότι οι ασθενείς που εμφανίζονται μη επικοινωνιακοί σύμφωνα με τα συνήθη νευροψυχιατρικά διαγνωστικά κριτήρια (Posner 2007) εξακολουθούν να βιώνουν τον κόσμο γύρω τους και είναι ικανοί να επικοινωνούν χρησιμοποιώντας ανεπαίσθητα, συχνά ελάχιστα ανιχνεύσιμα μη λεκτικά σήματα.

Οι ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση παραδοσιακά θεωρούνται από την κυρίαρχη ιατρική ως θύματα παθολογικών διεργασιών που περιορίζουν τη φυσιολογική γνωστική και επικοινωνιακή λειτουργία. Σύγχρονες έρευνες δείχνουν ότι οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν "νησίδες" συνείδησης ακόμη και σε επίμονες φυτικές καταστάσεις. Παρ' όλα αυτά, το εύρος των κωματώδη και φυτικών καταστάσεων που περιγράφονται από την ιατρική θεωρείται ότι είναι χωρίς εγγενές νόημα και οι εμπειρίες των θυμάτων τους χωρίς σημασία.

Δεδομένου ότι εξ ορισμού, ο ασθενής είναι ανίκανος να κατανοήσει, να σκεφτεί ή να επικοινωνήσει για την κατάστασή του, η άποψη αυτή αποκλείει τη συμμετοχή των ασθενών στη φροντίδα τους. Οι αποφάσεις σχετικά με τη διατήρηση ή μη της υποστήριξης της ζωής πρέπει να βασίζονται στη συναίνεση της ιατρικής γνώμης, στη συμβολή της οικογένειας του ασθενούς και σε τυχόν δηλώσεις του ασθενούς πριν από το κώμα με τη μορφή διαθηκών ζωής, εκ των προτέρων οδηγιών και παρόμοιων.

Η εργασία σε κώμα, επειδή εστιάζει και ενισχύει την όποια εναπομένουσα ικανότητα του ασθενούς να αντιλαμβάνεται, να σκέφτεται και να επικοινωνεί για την κατάστασή του, καθιστά τους ασθενείς ενεργούς συμμετέχοντες στη φροντίδα τους, καθώς και στις αποφάσεις σχετικά με τη διατήρηση ή τον τερματισμό της ζωής τους".

Η Amy Mindell (1998) αναφέρει το πρώτο περιστατικό των Mindells, το οποίο έμελλε να αποτελέσει τη βάση για τη μετέπειτα ανάπτυξη της εργασίας τους σε κώμα. Το 1986, εργάστηκαν με έναν άνδρα με το όνομα "Peter", ο οποίος πέθαινε από λευχαιμία. Ο Arnold Mindell (1989) περιγράφει την περίπτωση αυτή στο βιβλίο του "Coma: Κλειδί για την αφύπνιση" . Οι Μίντελ εφάρμοσαν τις μεθόδους του process work στον Πίτερ σε διάφορα στάδια της ασθένειάς του, μέχρι την κωματώδη κατάσταση λίγο πριν από το θάνατό του. Οι εμπειρίες τους αποτέλεσαν το θεμέλιο της μεθοδολογίας της εργασίας σε κώμα.

Η εργασία σε κώμα ξεκινά με τη στάση ότι ο ασθενής σε κώμα είναι ικανός να αντιλαμβάνεται και να σχετίζεται με την εξωτερική και εσωτερική εμπειρία, όσο ελάχιστη και αν είναι αυτή. Συνεπώς, ο εργαζόμενος σε κώμα προσπαθεί να ανακαλύψει ποια κανάλια επικοινωνίας είναι ανοιχτά στον ασθενή και στη συνέχεια να χρησιμοποιήσει αυτά τα κανάλια για να συσχετιστεί με την εμπειρία του ασθενούς. Τα κανάλια επικοινωνίας μπορούν να εντοπιστούν παρατηρώντας μικρά, μερικές φορές ελάχιστα σήματα με τη μορφή κινήσεων, οφθαλμικών κινήσεων, εκφράσεων του προσώπου και φωνητικών εκφράσεων του ασθενούς. Στη συνέχεια, ο εργαζόμενος στο κώμα προσπαθεί να αλληλεπιδράσει με τον ασθενή αλληλεπιδρώντας και ενισχύοντας αυτά τα σήματα.

Κατά τη διάρκεια της αλληλεπίδρασης, ο εργαζόμενος στο κώμα καθοδηγείται από την ανατροφοδότηση του ασθενούς. Για παράδειγμα, εάν ο εργαζόμενος σε κώμα συμμετέχει στις φωνητικές εκφράσεις του ασθενούς, προσθέτοντας ίσως μια μικρή επιπλέον διαμόρφωση, ο ασθενής μπορεί να ανταποκριθεί αλλάζοντας τη δική του φωνητική έκφραση. Επιπλέον, ο εργαζόμενος σε κώμα μπορεί να προσπαθήσει να δημιουργήσει μια "δυαδική" επικοινωνιακή σύνδεση, καλώντας τον ασθενή να χρησιμοποιήσει διαθέσιμες κινήσεις, όπως η κίνηση ενός βλεφάρου ή ενός δακτύλου, για να απαντήσει "ναι" ή "όχι" σε ερωτήσεις.

Ένας κοινός, αν και συχνά ανέφικτος, στόχος είναι να ξυπνήσει ο ασθενής από το κώμα. Παρόλο που είναι γνωστό ότι αυτό έχει συμβεί ως συνέπεια των παρεμβάσεων εργασίας σε κώμα, δεν είναι ο απώτερος στόχος της εργασίας. Πρόσθετοι στόχοι είναι να βοηθηθεί ο ασθενής να επικοινωνήσει με οποιονδήποτε τρόπο του είναι ανοικτός, καθώς και να διευκολυνθεί η συμμετοχή του ασθενούς στις αποφάσεις που αφορούν τη φροντίδα του και τελικά τη διατήρηση της ζωής του.

Η Amy Mindell διακρίνει δύο σειρές παρεμβάσεων: αυτές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από την οικογένεια και τους φίλους του ασθενούς και ένα πιο ολοκληρωμένο σύνολο παρεμβάσεων που πρέπει να χρησιμοποιηθούν από τον εκπαιδευμένο εργαζόμενο στο κώμα.

Η εργασία σε κώμα έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς σε κωματώδη και μόνιμη φυτική κατάσταση. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εργασία με ασθενείς που βρίσκονται κοντά στο θάνατο, καθώς επιτρέπει στους ασθενείς να λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά, για παράδειγμα, με το συμβιβασμό μεταξύ της ποσότητας των ναρκωτικών φαρμάκων που λαμβάνουν και της θόλωσης της συνείδησης που μπορεί να βιώσουν ως αποτέλεσμα αυτών των φαρμάκων.

Συχνά ανακύπτουν διαφωνίες σχετικά με τον ορθό τρόπο θεραπείας των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται - σε κωματώδη ή φυτική κατάσταση - λόγω τραυματισμού ή ασθένειας. Όταν η ιατρική εξέταση αποκαλύπτει φαινομενικά μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη, οι συναισθηματικές, οικογενειακές και ιατρικές απόψεις μπορεί να έρθουν σε πλήρη σύγκρουση. Περιστασιακά, τέτοιες περιπτώσεις περνούν στην κοινή γνώμη, όπως συνέβη με την Terri Schiavo. Η Schiavo βρισκόταν σε μόνιμη φυτική κατάσταση από το 1990. Ο σύζυγός της και η οικογένειά της έδωσαν μια μακρά μάχη για το αν θα έπρεπε να αφαιρέσουν τον σωλήνα σίτισης, πράγμα που θα είχε ως αποτέλεσμα τον θάνατό της. Ο σύζυγός της επικράτησε το 2005, οδηγώντας στο θάνατο της Schiavo το Μάρτιο του 2005. Ένας βασικός παράγοντας στις νομικές διαμάχες ήταν η αδυναμία να διακρίνει κανείς την προτίμηση της Schiavo - να συνεχίσει να ζει ή να της επιτραπεί να πεθάνει.

Πρόσφατα οι γιατροί στην Αγγλία και το Βέλγιο (Owen et al., 2006, 2007) διαπίστωσαν σημάδια συνειδητοποίησης σε μια γυναίκα με εγκεφαλική βλάβη, η οποία βρισκόταν σε λεγόμενη φυτική κατάσταση και "εξωτερικά δεν ανταποκρινόταν". Όταν οι γιατροί ζήτησαν από την ασθενή να φανταστεί να παίζει τένις, είδαν κορυφές δραστηριότητας στο τμήμα του προκινητικού φλοιού του εγκεφάλου που μιμούνταν τις αντιδράσεις υγιών εθελοντών. Το ίδιο συνέβη και όταν της ζήτησαν να φανταστεί να περπατάει μέσα στο σπίτι της. Αυτές οι μελέτες και άλλες που χρησιμοποίησαν τεχνικές λειτουργικής απεικόνισης κατέγραψαν νησίδες επίγνωσης σε ασθενείς που δεν έδειχναν εξωτερικά σημάδια συνείδησης. Καταδεικνύουν ότι μπορεί να συμβαίνουν περισσότερα όσον αφορά την αυτογνωσία των ασθενών από ό,τι είναι εμφανές από τις κλινικές εξετάσεις ρουτίνας. Ένα συµπέρασµα είναι ότι ένα άτοµο µπορεί να έχει επίγνωση ακόµη και όταν δεν υπάρχουν εµφανή εξωτερικά σηµάδια αυτής της επίγνωσης.