ホスピス・ケア

プロセス志向のホスピスケアとは、昏睡状態、植物状態、その他の高度に引きこもりがちな意識状態など、臨死体験の最中にある患者、家族、専門家に対する心理療法的ワークのための理論と実践の体系を指す。これは心理療法家のアーノルド・ミンデルによって開発されたもので、プロセス指向心理学（「プロセスワーク」）の延長線上にあるものである。通常の精神神経科の診断基準（Posner 2007）によれば非コミュニケーション的に見える患者でも、周囲の世界を体験しており、微妙な、しばしばほとんど検出できない非言語的シグナルを用いてコミュニケーションをとることができるという、アーノルドとエイミー・ミンデル（1989、1998）らによる観察（Owen 2006、2007）に基づいている。

昏睡状態にある患者は、伝統的に主流の医学では、正常な認知・コミュニケーション機能を抑制する病的過程の犠牲者であると考えられてきた。現代の研究では、持続的な植物状態においても、患者が意識の「島」を示す可能性があることが示唆されている。とはいえ、医学が説明する昏睡状態や植物状態の範囲には本質的な意味はなく、その犠牲者の経験にも意味はないと考えられている。

定義上、患者は自分の状態を理解したり、考えたり、伝えたりすることができないので、この見解は、患者が自分のケアに参加することを妨げる。生命維持装置を維持するかどうかの決定は、医学的意見の一致、患者の家族からの意見、およびリビングウィルや事前指示書などの形式による患者の昏睡前の声明に基づいて行われなければならない。

昏睡状態での仕事は、患者が自分の状態を認識し、考え、伝えることができる残存能力に焦点を当て、それを増幅させるものである。

エイミー・ミンデル（1998）は、ミンデル夫妻の最初のケースについて報告している。1986年、彼らは白血病で瀕死の状態にあった「ピーター」という名の男性を担当した。アーノルド・ミンデル(1989)はこのケースについて、著書『昏睡：覚醒への鍵 "である。ミンデル夫妻は、死の直前の昏睡状態に至るまで、さまざまな病状のピーターにプロセスワークの手法を適用した。彼らの経験は、昏睡状態のワークの方法論の基礎となった。

昏睡状態の患者には、外界と内界の経験を知覚し、それに関連づける能力がある。そのため昏睡療法士は、患者に開かれているコミュニケーションチャンネルを発見し、そのチャンネルを使って患者の体験に関わろうとする。コミュニケーションのチャンネルは、患者の動き、目の動き、表情、発声などの小さな、時には微細なシグナルに気づくことで特定することができる。そして、昏睡療法士は、これらの信号と相互作用し、増幅することによって、患者との相互作用を試みる。

相互作用の間、昏睡療法士は患者からのフィードバックに導かれる。例えば、昏睡療法士が患者の発声に加わり、おそらく少し変調を加えると、患者は自分の発声を変えて反応するかもしれない。さらに、昏睡療法士は「二進法」のコミュニケーション・リンクを設定し、まぶたや指の動きのような利用可能な動きを使って、質問に対して「はい」または「いいえ」と答えるよう患者に促すこともできる。

達成できないことも多いが、一般的な目標のひとつは、患者が昏睡状態から覚醒することである。これは昏睡状態への介入の結果として起こることが知られているが、昏睡状態への介入の最終目標ではない。その他の目標としては、患者の意思疎通をどのような形であれ支援すること、患者のケアに関する意思決定への参加を促し、最終的には生命を維持することである。

エイミー・ミンデルは、患者の家族や友人が使用できる介入と、訓練された昏睡療法士が使用する、より完全な介入の2つの範囲を区別している。

昏睡療法は、昏睡状態や遷延性植物状態の患者に用いられてきた。死期が近い患者を扱う際には特に有用で、たとえば、麻薬の投与量と、その結果経験するかもしれない意識の混濁とのトレードオフについて、患者が意思決定することができるからである。

怪我や病気によって昏睡状態や植物状態に陥り、反応しなくなった患者の適切な治療法をめぐって、定期的に論争が起こる。医学的検査で明らかに不可逆的な脳障害が見つかった場合、感情的、家族的、医学的意見が激しく対立することがある。テリー・スキアボがそうであったように、このようなケースが世間に知られるようになることもある。1990年以来、植物状態が続いていた。彼女の夫と家族は、彼女の死につながる栄養チューブを取り外すかどうかをめぐって長い闘争を繰り広げた。2005年に夫が勝訴し、2005年3月にスキアボは死亡した。法廷闘争の重要な要因は、シアーヴォの嗜好（生き続けるか、死なせるか）を見極めることができなかったことである。

最近、イギリスとベルギーの医師たち（Owen et al.医師たちが患者にテニスをすることを想像するよう求めたところ、健常なボランティアの反応を模倣した脳の運動前野の活動のピークが見られた。家の中を歩くことを想像してもらうと、同じことが起こった。これらの研究や、機能的イメージング技術を用いた他の研究によって、外見上は意識の兆候を示さない患者の意識の島が記録されている。これらの研究は、患者の自己認識に関して、日常的な臨床検査で明らかになる以上のことが起こっている可能性があることを示している。一つの結論は、外見上明らかな自覚症状がない場合でも、人は自覚している可能性があるということである。