Процессуально Ориентированная Работа в Хосписах основана на теории и практике психотерапевтической работы с пациентами, семьями и профессионалами, имеющими дело с предсмертным опытом, включая кому, вегетативное и другие состояния сознания, связанные с глубоким уходом от мира. Она была разработана Арнольдом Минделлом, и является ветвью Процессуально Ориентированной Психологии («процессуальной работы»). На основании наблюдений Арнольда и Эми Минделл (1989, 1998) и других (Оуэн, 2006, 2007) можно утверждать, что пациенты, которые по критериям обычной нейропсихиатрической диагностики являются недоступными для общения, тем не менее ощущают мир вокруг себя и способны к коммуникации при помощи тонких, зачастую еле различимых невербальных сигналов.
Пациенты в коматозных состояниях традиционно рассматривались в медицине как жертвы патологических процессов, сокращающих нормальное когнитивное и коммуникативное функционирование человека. Современные исследования показывают, что «островки» деятельности сознания можно наблюдать даже у пациентов в устойчивом вегетативном состоянии. Тем не менее, целый ряд коматозных и вегетатинвых состояний, описанных медициной, считаются не обладающими существенным смыслом, и опыт их жертв не рассматривается как значительный.
Поскольку по определению пациент не способен понимать, думать или разговаривать о его или ее состояни, этот взгляд исключает участие пациентов в их лечении. Решение о том, стоит ли обеспечивать поддержание жизни должно быть базировано на мнении врачей, членов семьи пациента и любых утверждениях пациента до комы, таких как завещание, заранее данные распоряжения и так далее.
Работа с комой, поскольку она сосредотачивается и усиливает любые возможности пациента ощущать, думать и коммуницировать по поводу их состояния, делает пациентов активными участниками их собственного лечения и дает им возможность принимать решения о том, продолжать им жить или нет.
Эми Минделл (1998) сообщает о первом случае Минделлов , который стал основой для всей последующей работы с комой. В 1986 году они работали с человеком по имени «Питер», который умирал от лейкемии. Арнольд Минделл (1989) описывает этот случай в своей книге: «Кома: ключ к пробуждению». Минделлы применили методы процессуальной работы к Питеру в различных стадиях его заболевания, вплоть до коматозного состояния прямо перед его смертью. Опыт этой работы заложил основы методологии работы с комой.
Работа с комой начинается с понимания того, что коматозный пациент способен воспринимать и реагировать на внешний и внутренний опыт. Неважно, насколько в минимальном объеме у него это получается. Работающий с комой, таким образом, старается определить, какие коммуникативные каналы открыты для пациента, и потом использовать эти каналы, чтобы установить связь с опытом пациента. Каналы коммуникации могут быть определены через внимательное отношение к маленьким, иногда минутным сигналам в форме движения, движения глаз, выражения лица и звуков, издаваемых пациентом.
Во время такого взаимодействия работающий с комой следует обратной связи от пациента. Например, если работающий с комой присоединяется к звукам, издаваемым пациентом, то возможно, что добавляя немного модуляции, пациент сможет ответить, меняя его или ее собственную модуляцию. В добавление к этому работающий с комой может попробовать установить «бинарную» коммуникативную связь, приглашая пациента к использованию возможных для него движений, таких как движение век или пальца, чтобы ответить «да» или «нет» на заданный вопрос.
Одна общая для всех, но часто недостижимая цель, заключается в том, чтобы вывести пациента из состояния комы. Хотя известно, что такое случалось в результате работы с комой, это не является конечной целью работы. Дополнительные цели заключаются в том, чтобы помочь пациентам коммуницировать любыми возможными для них путями, а также облегчить участие пациентов в принятии решений об их лечении и в конечном итоге о поддержании жизни.
Эми Минделл различает два типа интервенций: те, которые возможны для семьи и друзей пациента, и более сложный набор для специально подготовленного специалиста по работе с комой.
Работа с комой ведется с пациентами в коматозном или устойчивом вегетативном состоянии. Она чрезвычайно полезна в работе с пациентами в предсмертном состоянии, так как дает возможность пациенту принимать решения, к примеру, о том, стоит ли принимать наркотические медикаментозные препараты, которые могут затуманить их сознание.
Всегда было много дискуссий по поводу того, как правильно лечить пациентов, которые в результате несчастного случая или болезни оказываются в невосприимчивом коматозном или вегетативном состоянии. Когда медицинские обследования выявляют необратимое повреждение мозговой деятельнсоти, между мнением врачей и родных пациента может возникнуть сильный конфликт. Иногда такие ситуации становятся широко известными, как это было в случае Терри Шиаво. Шиаво находилась в устойчивом вегетативном состоянии с 1990 года. Между ее мужем и семьей все это время шла борьба на тему того, стоит ли отключить ее от аппаратов, обеспечивающих ей жизнь. Ее муж победил в 2005, что привело к смерти Шиаво в марте 2005 года.
Ключевым фактором этой борьбы была невозможность узнать, чего в данной ситуации хотела бы сама Шиаво: продолжить жить или умереть. Недавно доктора в Англии и Бельгии (Оуэн, 2006, 2007) обнаружили признаки осознанности в поврежденном головном мозге женщины, которая находилась в так называемом вегетативном состоянии и считалась абсолютно невосприимчивой к окружающему миру. Когда врачи попросили пациентку представить, как она играет в теннис, они увидели проявления активности в коре головного мозга идентичные реакциям здоровых людей. То же произошло, когда они попросили ее представить, как она идет по своему дому. Эти и другие исследования, в которых использовались техники, задействующие воображение, задокументировали присутствие островков сознания в пациентах, которые не демонстирировали никаких признаков осознанности. Это показывает, что внутри пациента существует гораздо больше осознанности, чем это заметно в ходе стандартных медосмотров. Из всего этого можно сделать вывод, что человек может быть способен к осознанию даже в том случае, когда отсутствуют очевидные внешние признаки его осознанности.