Zorientowana na proces praca hospicyjna odnosi się do teorii i praktyki pracy terapeutycznej z pacjentami, rodzinami i personelem w doświadczaniu stanów bliskich śmierci – w tym śpiączki, stanów wegetatywnych i innych stanów, w których nastąpiło głębokie wycofanie przytomności. Została rozwinięta przez psychoterapeutę Arnolda Mindella w ramach psychologii zorientowanej na proces (process work). Oparta jest na – dokonanych przez Arnolda i Amy Mindell (1989, 1998) i innych (Owen 2006, 2007) – obserwacjach, że pacjenci w tych stanach, którzy wydawali się niekomunikatywni zgodnie z kryteriami neuropsychiatrycznymi (Posner 2007), nadal pozostawiali w kontakcie ze światem otaczającym i mogli komunikować się poprzez subtelne, czasem ledwo zauważalne sygnały niewerbalne.

Pacjenci w stanach śpiączki traktowani są poprzez główny nurt medycyny jako ofiary procesów patologicznych, które redukują ich normalne funkcjonowanie w zakresie poznawania i komunikacji. Nowoczesne badania sugerują jednak, że pacjenci mogą ujawniać pewne obszary świadomości („wyspy” świadomości) nawet w przebiegu przewlekłych stanów wegetatywnych. Niemniej jednak w opisywanych przez medycynę stanach śpiączki i wegetatywnych nie bierze się pod uwagę wewnętrznego sensu tych stanów, a doświadczenia osób nie są traktowane jako znaczące.

Zgodnie z definicją pacjent w śpiączce nie jest zdolny do rozumienia, myślenia czy komunikowania na temat własnego stanu – dlatego pogląd ten wyklucza zaangażowanie pacjenta w opiekę nad sobą. Decyzje, czy podtrzymywać funkcje życiowe, muszą bazować na uzgodnieniach lekarzy, konsultujących stan pacjenta, opinii rodziny oraz oświadczeniach pacjenta wygłoszonych przed zapadnięciem w śpiączkę, wyrażonych jako wola, zaawansowane wytyczne czy upodobania.

Ponieważ praca ze śpiączką koncentruje się na szczątkowej zdolności pacjenta do zauważania, myślenia i komunikowania o własnym stanie oraz amplifikuje te funkcje, czyni pacjentów aktywnymi twórcami warunków opieki nad sobą oraz osobami, mogącymi podejmować decyzje o podtrzymaniu, bądź zakończeniu własnego życia.

Amy Mindell (1998) pisze o pierwszym przypadku pracy ich obojga z osobą w śpiączce, który to przypadek stworzył podstawy dalszego rozwoju metodologii w tym zakresie. W roku 1986 pracowali z mężczyzną o imieniu Peter, który umierał na białaczkę. Arnold Mindell (1989) opisuje ten przypadek w swojej książce “Śpiączka: klucz do przebudzenia”. Mindellowie zastosowali metody pracy z procesem w kolejnych etapach choroby Petera aż do stanu śpiączki bezpośrednio przed śmiercią włącznie. W oparciu o te doświadczenia sformułowali metodologię pracy ze śpiączka.

Praca zaczyna się od przyjęcia przez terapeutę wewnętrznego przekonania, że pacjent w śpiączce zdolny jest do zauważania oraz odniesienia się do wewnętrznego lub zewnętrznego doświadczenia, niezależnie od tego, jak jest minimalne. Osoba pracująca z pacjentem w śpiączce stara się odkryć, jakie kanały komunikacyjne otwarte są dla pacjenta, a następnie używać tych kanałów, aby odnosić się do doświadczenia pacjenta. Kanały komunikacji mogą być rozpoznane poprzez zauważanie małych, czasem bardzo drobnych form ruchu, ruchu oczu, ekspresji mięśni twarzy, odgłosów wydawanych przez pacjenta. Terapeuta próbuje nawiązać kontakt z pacjentem poprzez właśnie te sygnały, które amplifikuje (wzmacnia).

Podczas interakcji terapeuta kieruje się sygnałami zwrotnymi ze strony pacjenta (feedback). Na przykład, dołącza do pacjenta w wydawaniu podobnych odgłosów, dodając do tego pewną modulację, pacjent zaś może odpowiedzieć poprzez zmianę własnej modulacji odgłosów. Ponadto terapeuta może próbować uzgadniać komunikację dwustronną, zachęcając pacjenta do używania ruchu dostępnego dla niego – na przykład ruchu powieki lub palca, aby odpowiedzieć “tak” lub “nie” na pytania.

Powszechnym celem, często nieosiągalnym, jest wybudzenie pacjenta ze stanu śpiączki. Chociaż czasem to się zdarza jako konsekwencja interwencji zastosowanych podczas pracy z procesem – nie jest to podstawowy cel tej pracy. Dodatkowe cele to pomoc w zakresie komunikowania się pacjenta poprzez dostępne mu sposoby oraz ułatwianie podejmowania własnych decyzji, dotyczących opieki, a także ostatecznie – podtrzymywania lub nie – życia.

Amy Mindell rozróżnia dwa zakresy interwencji: jeden – użyteczny dla rodziny I przyjaciół pacjenta oraz drugi – interwencje używane przez osobę pracującą z pacjentem w śpiączce.

Popowskie narzędzia pracy kryjące się pod hasłem „praca ze śpiączką” wykorzystywane są nie tylko w przypadku pacjentów w śpiączce, ale również tych, którzy znajdują się w trwałym stanie wegetatywnym. Ten sposób pracy jest szczególnie użyteczny w odniesieniu do pacjentów bliskich śmierci ponieważ umożliwia im podejmowanie decyzji. Przykładem może być decyzja pacjenta lub pacjentki dotycząca ilości przyjmowanych leków opioidowych, które z jednej strony uśmierzają ból, z drugiej, jednak, powodują przymroczenie świadomości.

Regularnie pojawiają się spory dotyczące właściwego sposobu traktowania pacjentów, którzy utracili możliwość świadomego reagowania, tj. osób znajdujących się w śpiączce lub w stanie wegetatywnym na skutek obrażeń lub choroby. Pojawienie się diagnozy, jaką jest potwierdzone przez badanie lekarskie nieodwracalne uszkodzenia mózgu, powoduje, że różne, sprzeczne opinie mające emocjonalne, rodzinne i medyczne tło stanowią zarzewie silnego konfliktu. Sporadycznie tego typu sytuacje pojawiają się w przestrzeni publicznej. Tak było w przypadku Terri Schiavo. Znajdowała się ona w trwałym stanie wegetatywnym od 1990 roku. Jej mąż stoczył długą batalię sądową przeciwko rodzinie małżonki w kwestii zaprzestania sztucznego odżywiania. W 2005 zwyciężył, doprowadzając do odłączenia jej od aparatury podtrzymującej przy życiu. Terri Schiavo zmarła 31 marca 2005 roku.

Kluczową kwestią w przytoczonej sprawie sądowej była niezdolność potwierdzenia woli Terri Schiavo— czy chce ona wciąż żyć czy może chce aby pozwolono jej umrzeć.

Lekarze w Anglii i Belgii (Owen i inni 2006, 2007) zaobserwowali oznaki świadomości w przypadku kobiety z uszkodzeniem mózgu, która znajdowała się w rzeko¬mym stanie wegetatywnym i nie wykazywała żadnych reakcji. Gdy lekarze poprosili pacjentkę aby wyobraziła sobie, że gra w tenisa, zaobserwowali wzrost aktywności części przedruchowej kory mózgowej, podobny do zmian jakie obserwowano u zdrowych ludzi — wolontariuszy na których przeprowadzano badanie. Dokładnie ten sam rezultat otrzymano, gdy poproszono pacjentkę, aby wyobraziła sobie, że chodzi po swoim domu. Zarówno te badania jak i inne, w których wykorzystano techniki funkcjonalnego obrazowania udokumentowały fakt istnienia „wysp” świadomości u pacjentów, którzy nie wykazują żadnych zewnętrznych oznak świadomości. Manifestują się one raczej w kategoriach samoświado¬mości pacjenta niż jako oczywista obserwacja wynikająca z rutynowych badań klinicznych. Podstawowy wniosek z badań tego typu dotyczy faktu, że pacjent może być świadomy nawet wtedy, gdy brak oczywistych zewnętrznych oznak świadomości.